• Vescica

  • VESCICA URINARIA

    La vescica urinaria è un organo muscolare cavo posto nel bacino, deputato alla raccolta dell'urina prodotta dai reni che vi giunge attraverso gli ureteri. Dalla vescica l'urina viene periodicamente espulsa all'esterno attraverso l'uretra. L'uretra decorre attraverso un diaframma urogenitale costituito da muscolatura striata sottoposta a controllo volontario, o sfintere esterno. Il processo di emissione dell'urina, detto minzione, porta allo svuotamento periodico della vescica urinaria per mezzo di un riflesso automatico del midollo spinale che stimola la contrazione del muscolo detrusore, fascia muscolare liscia che forma uno strato della vescica.

     

     

  • TUMORE DELLA VESCICA

  • Il tumore alla vescica è uno dei tumori più comuni; si tratta di una neoplasia che si sviluppa con più frequenza nelle persone che vivono nei Paesi industrializzati; secondo stime recenti, fra i Paesi dell’Unione Europea, l’Italia si trova al secondo posto per numero di casi; il triste primato spetta alla Spagna. Nel nostro Paese, fra gli uomini, esclusi i carcinomi cutanei, il tumore alla vescica è la quinta neoplasia più frequentemente diagnosticata.

     

    A livello globale, il cancro della vescica rappresenta circa il 3% di tutti i tumori.

    L’incidenza del cancro alla vescica aumenta con l’aumentare dell’età; i soggetti di età superiore ai 70 anni sviluppano tale patologia più frequentemente rispetto a quelli la cui età va dai 55 ai 69 anni (circa 3 volte). La neoplasia è rara nei soggetti di età compresa fra i 30 e i 54 anni. L’età media della diagnosi è 65 anni per gli uomini e 68 per le donne.

    Il tumore della vescica si sviluppa con maggior frequenza nei soggetti di sesso maschile (rapporto maschi:femmine = 3:1). La razza caucasica risulta essere quella più colpita.

     

    Tumore alla vescica: cause e fattori di rischio

     

    Come nel caso di molti altre tipologie di cancro, le cause del tumore alla vescica non sono note; sono però stati individuati numerosi fattori di rischio (il più importante fra questi, a detta della maggior parte degli autori, è il fumo di sigaretta):

    • età
    • razza
    • sesso
    • familiarità
    • fumo di sigaretta
    • esposizione cronica ad amine aromatiche e a nitrosamine
    • disturbi cronici alla vescica (coloro che soffrono di disturbi cronici alla vescica vedono aumentare le probabilità di contrarre un cancro alla vescica)
    • dieta (relazioni dirette e relazioni inverse)
    • trattamenti chemioterapici con ciclofosfamide
    • trattamenti radioterapici
    • infezioni parassitarie da Schistosoma haematobium

     

    Fumo di sigaretta – Tutti gli autori concordano sull’associazione tra tabagismo e cancro alla vescica. Molti lo ritengono il fattore di rischio più importante (secondo alcuni studi il fumo di sigaretta è coinvolto in circa il 65-70% dei casi di neoplasie alla vescica). Il rischio di sviluppare un tumore della vescica è circa 3-5 volte superiore nei fumatori che nei non fumatori; il rischio si fa più elevato nei consumatori di sigarette con maggiore contenuto di amine aromatiche. Negli ex-fumatori il rischio di contrarre un cancro alla vescica diminuisce con il trascorrere del tempo e torna allo stesso livello di quello dei non fumatori dopo circa dieci anni di astensione dal fumo.

    Esposizione cronica ad amine aromatiche e a nitrosamine – I fattori occupazionali sembrano giocare un ruolo importante nello sviluppo del tumore alla vescica. I soggetti occupati in stabilimenti che utilizzano amine aromatiche (coloro che lavorano nel campo dei coloranti organici, nelle raffinerie metallurgiche, nelle industrie di lavorazione della gomma, nelle industrie tessili ecc.), i parrucchieri, gli imbianchini, i pittori, i camionisti ecc. hanno un rischio maggiore di contrarre il cancro della vescica rispetto a soggetti impiegati in altri settori lavorativi.

     

     

     

     

     

  • SINTOMI E SEGNI DEL TUMORE VESCIALE

    I sintomi e i segni del tumore alla vescica

    Alcuni dei sintomi e dei segni del tumore alla vescica sono comuni anche ad altre patologie relative all’apparato urinario.

     

    L’ematuria (presenza di sangue nelle urine)

    è uno dei segni che si accompagnano al cancro della vescica, ma è per esempio spesso presente anche in coloro che soffrono di calcolosi renale o sono affetti da infezioni a carico delle vie escretrici (come per esempio la cistite e la glomerulonefrite). Va comunque ricordato che circa un quarto dei soggetti con tumore alla vescica possono non presentare ematuria.

    In alcuni casi, i soggetti affetti da tumore alla vescica sentono il bisogno di urinare con maggiori frequenza e urgenza del normale. In casi più gravi può verificarsi incontinenza urinaria.

    Occasionalmente si possono avvertire bruciori durante la minzione  oppure se si comprime l’addome. Di norma, le forme di tumore alla vescica non invasive non sono causa di dolore vescicale e raramente provocano disuria e urgenza

    Man mano che la malattia progredisce la sintomatologia può divenire più importante.

  • DIAGNOSI DEL TUMORE DELLA VESCICA

     

     

    Nel caso si sospetti la presenza di un tumore alla vescica, esistono diverse procedure diagnostiche alle quali si può ricorrere fra le quali: ecografia dell’apparato urinario, esame citologico delle urine, cistoscopia, uro-TAC, urografia-RM, cistoscopia e PET.

    L’ecografia dell’apparato urinario è la prima indagine di riferimento qualora si sospetti la presenza di una neoplasia vescicale; si tratta di un esame di notevole attendibilità e che viene utilizzato anche nel monitoraggio di eventuali recidive.

    L’esame citologico delle urine consiste nella ricerca nelle urine dell’eventuale presenza di cellule neoplastiche di origine vescicale; la sensibilità del test aumenta in modo proporzionale con l’aumentare dell’aggressività biologica del tumore; il test viene utilizzato anche nella diagnosi di eventuali recidive.

    La cistoscopia viene effettuata introducendo nella vescica un tubo a fibre ottiche. Il metodo è alquanto fastidioso, ma consente di prelevare campioni di tessuto per le analisi microscopiche. Di notevole importanza è anche la ricerca di cellule neoplastiche nelle urine. Generalmente si ricorre alla cistoscopia se permangono dubbi dopo l’esecuzione degli altri metodi di indagine; la metodica è inoltre di grande importanza nel follow-up dei soggetti con storia pregressa di neoplasia vescicale.

    La rilevazione di una massa palpabile in seguito a un’esplorazione rettale o vaginale può far sospettare la presenza di una forma tumorale localmente avanzata.

    La uro-TAC è l’esame che ha sostituito ormai l’urografia convenzionale; è in grado di rappresentare con estrema precisione le strutture anatomiche ed è fondamentale nella stadiazione del tumore alla vescica.

    L’urografia-RM è un’alternativa alla uro-TAC che viene utilizzata soprattutto nel caso i pazienti siano bambini o donne in stato interessante.

    La PET è una tecnica diagnostica che è in grado di evidenziare lesioni molto piccole. L’applicazione di tale metodica può essere parzialmente limitata dall’eliminazione urinaria di una parte del radiofarmaco utilizzato.

    Spesso viene richiesta l’esecuzione di una scintigrafia ossea per verificare la presenza o meno di metastasi tumorali.

  • STADIAZIONE E PROGNOSI DEL TUMORE DELLA VESCICA

    La stadiazione delle neoplasie vescicali si pone come prima istanza di distinguere clinicamente le neoplasie non muscolo- invasive da quelle muscolo-invasive

    Sia la terapia che la prognosi attesa sono nettamente differenti in funzione del grado di invasione dei tessuti, pertanto i tumori vescicali vengono distinti in

    • non muscolo-invasivi, nei quali la malattia è confinata alla tonaca mucosa, stadi Ta e Tis secondo la classificazione TNM, o alla sottomucosa, stadio T1 secondo TNM
    • muscolo-invasivi, nei quali la neoplasia ha invaso o superato la tonaca muscolare (stadi T2-T4 secondo TNM)

    Oltre alla classificazione TNM (tabella 1) i carcinomi della vescica vengono classificati in gradi utilizzando i criteri della WHO (World Health Organization – Organizzazione Mondiale della Sanità) del 1973, aggiornati nel 2004.

    La classificazione più recente introduce la neoplasia papillare uroteliale a basso grado di potenzialità maligna (PUNLMP), che istologicamente si caratterizza per l’assenza di aspetti citologici di malignità mostrando cellule di aspetto normale ma con configurazione papillifera.

    La classificazione WHO 2004, elimina il grado intermedio (G2) e distingue esclusivamente in neoplasie a basso grado e neoplasie ad alto grado (figura 1).

     

    Tabella 1 – TMN  

     

     

    Figura 1 – Stadiazione TMN (a) e WHO (b) del carcinoma della vescica

     
     
     
     
     
     
    Adattato da figura 1 ref. 2

    PUNLMP: neoplasia papillare uroteliale a basso grado di potenzialità maligna

     

     

    Carcinomi non muscolo-invasivi

    Questi carcinomi della vescica [2]

    • spesso ricorrono dopo la resezione trans-uretrale (TUR): 50-70%,
    • hanno  una  bassa frequenza di progressione a una forma invasiva: 10-15%
    • sono associati a una sopravvivenza a 5 anni di ~ 90%.

    I pazienti vengono monitorati con la cistoscopia e possono subire molteplici resezioni nel corso di molti anni. [2]

    Il rischio  individuale di recidiva e progressione a 1 a 5 anni dalla TUR (tabella 1) viene stimato in base a 6 fattori predittivi deducibili al momento della TUR e combinati a determinare 3 categorie di rischio. 

     

    6 fattori predittivi

    • Numero delle neoplasie
    • Dimensioni della neoplasia
    • Precedente tasso di recidive
    • Stadio della neoplasia (T)
    • Presenza di Tis concomitante
    • Grado della neoplasia (G)

     

    3 categorie di rischio sviluppate da EORTC

    • Basso Rischio: lesione unica, Ta, G1, diametro <3 cm
    • Rischio Intermedio: Ta-T1, G1-2, multifocalità, diametro >3 cm
    • Alto rischio: multifocalità, alto tasso di recidiva, stadio T1, grado G3, Tis

     

  • TERAPIA DEL TUMORE VESCICALE

    Il trattamento del tumore alla vescica ha a disposizione diverse opzioni fra cui chirurgia, radioterapia e chemioterapia.

    Gli interventi chirurgici nel caso di tumore alla vescica possono essere di vario tipo:

     

     

    resezione transuretrale  viene introdotto un resettore  in vescica attraverso l’uretra e si  asporta il tumore

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    Nelle forme tumorali superficiali a carattere recidivante, oltre alla resezione endoscopica si effettuano instillazioni vescicali con farmaci chemioterapici. Queste instillazioni locali hanno minori effetti collaterali rispetto a somministrazioni chemioterapiche di tipo sistemico. Le forme tumorali superficiali ad alto grado vengono talvolta trattate con sostanze che stimolano il sistema immunitario del paziente.

    Le lesioni tumorali di tipo superficiale vengono trattate in alcuni centri attraverso una metodica denominata termo-chemioterapia vescicale. Attraverso una particolare apparecchiatura si procede riscaldando una sonda a microonde distribuendo uniformemente il calore all’interno della vescica fino a che le pareti di quest’ultima non raggiungono la temperatura di 42 gradi; contemporaneamente si somministrano farmaci chemioterapici. Tale metodo consente una miglior penetrazione dei farmaci all’interno delle pareti dell’organo.

     

    cistectomia segmentale  si procede con l’asportazione della porzione di vescica interessata dalla neoplasia

     

     

     

    cistectomia radicale : prevede l’asportazione totale della vescica; negli uomini si procede generalmente anche con l’asportazione di prostata e vescicole seminali; nella donna potrebbe essere necessaria l’asportazione dell’utero, delle ovaie e di una parte della vagina; se viene  eseguita anche la rimozione dei linfonodi pelvici. L’anestesia necessaria per questo intervento è un anestesia generale in cui il paziente viene addormentato (per i dettagli sull’anestesia, i suoi rischi, le sue complicanze, potrà discuterne con l’Anestesista al momento della visita). Senza la vescica, che è il serbatoio naturale delle urine, è quindi necessario un nuovo sistema di raccolta delle urine. Questo si può realizzare in numerosi modi che si riducono in 2 grandi categorie. Le derivazioni urinarie CONTINENTI  (ricostruzione di sacche realizzate con l’intestino che rimangono interne) e le derivazioni urinarie INCONTINENTI o Stomie, (raccolta di urine in un sacchetto esterno attaccato alla cute). Alla rimozione della vescica segue quindi nello stesso intervento la realizzazione del sistema di raccolta delle urine. Molti tipi di sistemi di raccolta ed eliminazione delle urine sono stati ideati negli anni e molti sono ancora oggi utilizzati. Quale di questi utilizzare, dipende soprattutto dalla situazione medica, fisica, costituzionale e dalle preferenze del paziente.

     

     

     

     

     

     

     

     

     

    La radioterapia viene utilizzata per distruggere le cellule tumorali e per ridurre le dimensioni della lesione tumorale.

    Molto spesso gli interventi terapeutici sono fra loro combinati (chirurgia unita a chemioterapia e/o radioterapia). I farmaci chemioterapici più spesso utilizzati nel trattamento del cancro alla vescica sono il cisplatino, la gemcitabina, vinblastina, il metotrexate, le antracicline, i taxani ecc.